2023 年 9月 30 日13時(shí)30分左右，位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)沈海高速西、通六河北側(cè)，由昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司承建的六二豐電子科技（江蘇）有限公司2號廠房施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)成立了由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，園區(qū)紀(jì)工委、規(guī)建局、政社局、總工會(huì)、公安分局等相關(guān)部門和單位組成的昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請南通開發(fā)區(qū)檢察院派員參加，并聘請3名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的原因，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了整改措施和防范建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、 事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位：六二豐電子科技（江蘇）有限公司（以下簡稱：六二豐公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320693MA26DJ1L7B，法定代表人：汪新著，注冊地址：南通市蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)江成路1088號江成研發(fā)園5幢8203-088室，注冊資本15000萬元，經(jīng)營范圍：電子元器件與機(jī)電組件設(shè)備制造；計(jì)算器設(shè)備制造；網(wǎng)絡(luò)設(shè)備制造；電子專用設(shè)備制造；模具制造；模具銷售；電子元器件批發(fā)；網(wǎng)絡(luò)設(shè)備銷售；電子元件零售；智能基礎(chǔ)制造裝備制造；工業(yè)機(jī)器人制造等。公司副總經(jīng)理：劉益和，負(fù)責(zé)公司的新建廠房的協(xié)調(diào)、文件管理等工作。
2.施工單位：昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司。（以下簡稱：領(lǐng)悅建設(shè)公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320583074681072A，法定代表人：徐興忠，注冊地址：周市鎮(zhèn)花都藝墅99樓701室，注冊資本：2800萬元，經(jīng)營范圍：建筑工程施工；鋼結(jié)構(gòu)工程、市政工程施工、水電安裝工程，門窗、建筑設(shè)備的上門安裝；建材銷售。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D232261533，資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包貳級。安全生產(chǎn)許可證證書編號：（蘇）JZ安許證字【2014】053010。項(xiàng)目經(jīng)理：薛娟，二級建造師注冊證書編碼：蘇232192002468，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的全面工作。
3.監(jiān)理單位：江蘇科信工程咨詢有限公司（以下簡稱：科信咨詢公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913203007596544803，法定代表人：李文才，注冊地址：徐州市鼓樓區(qū)和興廣場（二期商辦綜合樓）1號樓2-1907，注冊資本：800萬元，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程咨詢服務(wù)；工程招標(biāo)代理，建筑工程監(jiān)理；安全中心服務(wù)；工程造價(jià)咨詢服務(wù)。總監(jiān)理工程師：張冠，注冊監(jiān)理工程師證書注冊號：32035314，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理全面工作。
4.2號廠房衛(wèi)生間吊頂材料供應(yīng)（含現(xiàn)場安裝）商：黃宜平，身份證號：xxxx，戶籍所在地：莆田市笏石鎮(zhèn)嶺美村下94號，現(xiàn)住址：昆山市紅峰2村1區(qū)62號樓206室。無營業(yè)執(zhí)照。
（二）合同簽訂情況
1.2022年 9月 21日，六二豐公司與領(lǐng)悅建設(shè)公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，承包范圍：施工圖文件及工程量清單范圍內(nèi)樁基、土建、水電安裝、后期配套等工程施工總承包，包括樁基、大型土石方、土建、門窗、鋼結(jié)構(gòu)、幕墻、水電、消防、防水、涂料、外墻保溫、商品砼、預(yù)拌砂漿、室外配套。合同工期365天，簽約合同價(jià)為：陸仟叁佰陸拾捌萬元整（63680000.00元），工程包括1號智能倉庫、2號廠房（含辦公）、門衛(wèi)。
2.2022年9月23日，六二豐公司與科信咨詢公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理內(nèi)容包括工程施工合同內(nèi)施工階段的監(jiān)理；質(zhì)量、進(jìn)度、投資三控制，協(xié)調(diào)管理，合同管理，履行安全職責(zé)。
3.2023年8月中旬，領(lǐng)悅建設(shè)公司材料員李永利與黃宜平口頭約定衛(wèi)生間吊頂?shù)墓┴?、施工（包材料包安裝），約定價(jià)格10.7萬元，未簽訂書面合同。9月25日，黃宜平安排人員把吊頂材料送到六二豐公司2號廠房西側(cè)空地，并雇傭萬文、胡冬霞夫婦進(jìn)行衛(wèi)生間吊頂?shù)陌惭b施工。
（三）工程建設(shè)情況
六二豐公司于2022年9月27日獲得位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)沈海高速西、通六河北側(cè)的項(xiàng)目建設(shè)工程規(guī)劃許可證（建字第320600202200379號）。同日獲得該地塊建設(shè)項(xiàng)目的建筑工程施工許可證（許可證編號320695202209270101），建設(shè)規(guī)模30231.07平方米。六二豐公司項(xiàng)目于2022年10月25日開工建設(shè)，事故發(fā)生前主體工程已基本竣工，正準(zhǔn)備辦理施工安全監(jiān)督終止手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年9月26日，萬文和胡冬霞到六二豐公司2號廠房進(jìn)行衛(wèi)生間吊頂施工作業(yè)。9月26日至29日完成了1層吊頂施工作業(yè)。 期間在29日8時(shí)左右，萬文從家中將提升機(jī)運(yùn)到工地后，將提升機(jī)安裝在3層，做好2、3層吊頂材料吊運(yùn)的準(zhǔn)備工作。為方便材料吊運(yùn)，拆除了3層卸料平臺中間的活動(dòng)防護(hù)欄桿。
30日8時(shí)左右，萬文和胡冬霞到2號廠房工地做準(zhǔn)備工作，開始對2、3層的衛(wèi)生間吊頂安裝作業(yè)。10時(shí)左右開始吊運(yùn)材料，胡冬霞在3層卸料平臺處使用控制器操控提升機(jī)，萬文在2號廠房西側(cè)水泥場地上，把吊頂材料裝入蛇皮包裝袋（四個(gè)角帶U型繩帶），起吊時(shí)將繩帶固定在提升機(jī)掛鉤上，隨即到2層卸料平臺處指揮和接運(yùn)胡冬霞吊運(yùn)的吊頂材料，3層由于活動(dòng)欄桿已拆除，吊頂材料由胡冬霞自己接運(yùn)，所吊材料卸在2、3層靠卸料平臺處里邊。11時(shí)30分，2人吃中飯并休息。
12時(shí)左右繼續(xù)吊運(yùn)材料，13時(shí)左右將吊頂材料全部吊運(yùn)完畢。
13時(shí)30分左右，胡冬霞在3層操控提升機(jī)將捆綁一起的液壓小推車和木制托架（見圖一）吊運(yùn)至2層，萬文站在2層卸料平臺處準(zhǔn)備接液壓小推車。就在液壓小推車快到2層的時(shí)候，液壓小推車卡在2層卸料平臺中間外挑梁的下沿（見圖二），萬文向胡冬霞呼喊：“小車撞到梁口了！”與此同時(shí)，萬文看到胡冬霞和提升機(jī)一同從3層墜落至2號廠房西側(cè)水泥地面。
圖一 捆綁一起的液壓小推車和木質(zhì)托架
圖二 事故現(xiàn)場液壓小推車卡住點(diǎn)圖
（二）事故報(bào)告和應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，萬文立即從2層跑到地面胡冬霞墜落處，同時(shí)撥打120。在現(xiàn)場附近的該項(xiàng)目安全員吳承球看到事發(fā)情況后，于13時(shí)38分打電話向現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人伍維牛報(bào)告，伍維牛接著向法定代表人徐興忠報(bào)告。后經(jīng)120救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)，胡冬霞已無生命跡象。14時(shí)32分，120救護(hù)車的醫(yī)護(hù)人員拿萬文的手機(jī)撥打了110電話。
接到事故報(bào)告后，蘇錫通園區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)園區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、規(guī)建局、黨政辦相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場了解情況，開展應(yīng)急處置和善后工作。
三、事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查情況
（一）墜落物位置勘查
事發(fā)2號廠房共3層，1層高10米，2層高6米，3層高5米，總高21米。事故提升機(jī)安裝在3層卸料平臺處，主要用于吊運(yùn)2層、3層衛(wèi)生間吊頂材料。事故發(fā)生時(shí)提升機(jī)連帶死者從3層墜落至地面，墜落高度16米，墜落在地捆綁一起的液壓小推車和木制托架、提升機(jī)、死者距2號廠房西墻分別為1.1米、6.4米、14.9米，水泥和膩?zhàn)由⒙湓谔嵘龣C(jī)附近（見圖三）；安全帽墜落在死者旁邊，無損傷，具體位置尺寸詳見《事故發(fā)生后人機(jī)墜落位置圖》。
圖三 現(xiàn)場全景照片
（二）事故提升機(jī)安裝處卸料平臺欄桿情況
1.3層卸料平臺邊緣處原先安裝有1.15米高，欄桿總長為11.7米（分三節(jié)，兩端L型欄桿尺寸為0.85米+2.8米，中間欄桿長度4.4米）相連的不銹鋼欄桿，事故發(fā)生前3層卸料平臺中間4.4米長的活動(dòng)欄桿已拆除，提升機(jī)安裝在拆除欄桿的中間。
2.2層卸料平臺的不銹鋼欄桿未拆除。
（三）吊物吊至2層被卸料平臺下梁碰撞情況
2層卸料平臺中間外挑梁下沿有被吊物碰撞的痕跡，水泥粉飾層有掉落。
（四）事故提升機(jī)勘察
事故提升機(jī)系萬文于2021年11月從網(wǎng)上自購，該提升機(jī)由上海巨牛機(jī)械有限公司生產(chǎn)，型號CD500-A，單繩工況額定起重量500kg，提升高度100米。提升機(jī)尾部有一根70mm×50mm×3mm，長度是2000mm的矩形方鋼，另在2號廠房西側(cè)圍墻邊有一根同樣的矩形方鋼。經(jīng)現(xiàn)場測量提升機(jī)吊臂長2米，吊臂與水平夾角45°，同時(shí)在提升機(jī)醒目位置標(biāo)有“特別警告”銘牌：第4條，“操作者要熟悉本機(jī)操作注意事項(xiàng)，一定要佩戴安全帽，系好安全帶，并牢固系在可靠的固定物上，切記不要系在本臺吊機(jī)上”； 第5條，“吊
機(jī)一定要確保壓牢穩(wěn)固，配重物的重量在起吊物的3倍以上，否則造成整機(jī)脫落，貨物損失人員受傷”（見圖四）。
圖四 提升機(jī)“特別警告”銘牌
（五）事故提升機(jī)安裝及配重物、吊物重量情況
事故提升機(jī)由萬文安裝在3層卸料平臺處。提升機(jī)尾部安裝了兩根70mm×50mm×3mm，長度是2000mm的矩形方鋼（此方鋼不計(jì)入配重物重量），有一袋水泥和三袋膩?zhàn)臃鄞鼔涸诜戒撋嫌脕碜雠渲匚?。由于事故發(fā)生后，矩形方鋼和配重物全部墜落到地面，水泥袋、膩?zhàn)臃鄞科茡p撕裂。為計(jì)算配重物重量，現(xiàn)場將散落在地面的水泥和膩?zhàn)臃廴看虬Q量（含水泥袋），實(shí)測重量為120公斤，即事故發(fā)生時(shí)配重物重量為120公斤；同時(shí)實(shí)測捆綁一起的液壓小推車和木制托架重量為72.3公斤，即事故發(fā)
生時(shí)吊物重量為72.3公斤（見圖五、圖六）。詳見《事故發(fā)生前吊裝示意圖》。
圖五 水泥袋配重物及重量稱量
圖六 小推車和托架重量稱量
（六）屬地行業(yè)主管部門監(jiān)管情況
園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局在六二豐公司項(xiàng)目建設(shè)施工期間，落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)項(xiàng)目的技術(shù)交底、安全檢查、隱患督改、違法行為查處工作。于2022年10月21日對該項(xiàng)目進(jìn)行了安全監(jiān)督告知和監(jiān)督交底，明確建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)責(zé)任、職責(zé)和安全管理要點(diǎn)，組織開展了專題業(yè)務(wù)輔導(dǎo)培訓(xùn)和理論宣講。制定了監(jiān)督檢查計(jì)劃，確定項(xiàng)目監(jiān)督人，明確項(xiàng)目監(jiān)督巡查次數(shù)為4次。2022年10月至2023年9月工程建設(shè)期間對項(xiàng)目巡查11次，下發(fā)安全隱患整改通知書9份，抽查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，督促施工單位整改閉環(huán)，規(guī)建局到現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)查。落實(shí)了對重點(diǎn)環(huán)節(jié)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，針對施工現(xiàn)場危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，要求施工單位履行主體責(zé)任加大管理力度，高支模方面組織專家進(jìn)行論證，工程驗(yàn)收節(jié)點(diǎn)均組織驗(yàn)收；對塔吊安裝使用，均要求在網(wǎng)上提交相關(guān)資料，嚴(yán)格審核人員資質(zhì)，塔吊安裝時(shí)，抽查人員到崗情況。規(guī)劃建設(shè)局對施工現(xiàn)場的日常巡查中，存在檢查不夠深入細(xì)致的問題，未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項(xiàng)目停工期間擅自施工的情況。
四、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元。
死者：胡冬霞，女，52歲；身份證號碼xxxx，家庭地址：江西省九江市彭澤縣楊梓鎮(zhèn)金峰村雷州組92號，居住地南通開發(fā)區(qū)海尚嘉園33幢1004室。
五、事故發(fā)生原因分析
（一）直接原因
作業(yè)人員未按要求做好個(gè)人防護(hù)，未按要求安裝使用提升機(jī)。在吊運(yùn)過程中被吊的貨物卡在2層卸料平臺中間外挑梁下沿，提升機(jī)受力瞬間增加，導(dǎo)致提升機(jī)失穩(wěn)傾覆連帶作業(yè)人員從3層墜落。
（二）間接原因
1.領(lǐng)悅建設(shè)公司安全管理制度落實(shí)不到位，安全管理較為混亂，未對進(jìn)場吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)提升機(jī)未按要求安裝使用和操作人員未佩戴安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患，施工項(xiàng)目停工期間對人員進(jìn)出管理失控，未能嚴(yán)格落實(shí)停工規(guī)定。
2.監(jiān)理人員履職不到位。施工項(xiàng)目停工期間未安排人員值班，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工項(xiàng)目停工期間施工作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患。
3.規(guī)劃建設(shè)局對施工現(xiàn)場的日常巡查中，檢查不夠深入細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項(xiàng)目停工期間擅自施工的情況。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.胡冬霞，提升機(jī)操作人員，私自拆除3層平臺防護(hù)欄桿，未按要求安裝使用提升機(jī)；未佩戴安全防護(hù)用品，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
處理建議：鑒于其已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。
2.薛娟，領(lǐng)悅建設(shè)公司項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未實(shí)施對進(jìn)場吊裝作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，施工項(xiàng)目停工期間對人員進(jìn)出管理失控，未能嚴(yán)格落實(shí)停工規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。
3.張冠，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，履職不到位。施工項(xiàng)目停工期間未安排人員值班，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目停工期間擅自施工作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由建設(shè)主管部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予行政處罰。
4.吳承球，領(lǐng)悅建設(shè)公司安全員，未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，施工項(xiàng)目停工期間未對外來施工人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。由建設(shè)部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，給予其在一定范圍內(nèi)停止執(zhí)業(yè)一年的處罰。
（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
領(lǐng)悅建設(shè)公司安全管理制度落實(shí)不到位，安全管理較為混亂，未對進(jìn)場吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)提升機(jī)未按要求安裝使用和操作人員未佩戴安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患，施工項(xiàng)目停工期間對人員進(jìn)出管理失控，未能嚴(yán)格落實(shí)停工規(guī)定。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。
（三）其他處理建議
規(guī)劃建設(shè)局相關(guān)人員對施工現(xiàn)場的日常巡查中，檢查不夠深入細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項(xiàng)目停工期間擅自施工的情況。
處理建議：由規(guī)劃建設(shè)局負(fù)責(zé)同志約談本部門具體工作人員。
七、事故整改和防范措施
1.六二豐公司要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)意識，認(rèn)真落實(shí)建設(shè)單位安全責(zé)任。加強(qiáng)對相關(guān)單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，明確各單位安全生產(chǎn)相關(guān)責(zé)任，組織施工單位、監(jiān)理單位對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全隱患的全面排查，加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目施工全過程的安全管理，提高項(xiàng)目安全管理水平。
2.領(lǐng)悅建設(shè)公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)本質(zhì)安全提升。嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、隱患排查、施工現(xiàn)場帶班檢查等制度；切實(shí)加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，尤其是施工項(xiàng)目停工期間人員的進(jìn)出管理。要加強(qiáng)對相關(guān)單位的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理。
3.江蘇科信咨詢公司要進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)理責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)理人員到崗履職，督促監(jiān)理人員加強(qiáng)停工期間對施工項(xiàng)目的巡查；督促施工單位規(guī)范作業(yè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對于檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要督促責(zé)任單位及時(shí)整改到位。
4.規(guī)劃建設(shè)局要進(jìn)一步督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，杜絕“以包代管”現(xiàn)象，聚焦重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)法。加強(qiáng)日常巡查，要及時(shí)督促施工單位、監(jiān)理單位認(rèn)真排查安全隱患，杜絕違章作業(yè)行為。
昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司
“9·30”高處墜落事故調(diào)查組
1.2-蘇錫通園區(qū)昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告-案審委會(huì)定稿(2).docx