2022年7月19日15時30分左右，江蘇深華消防工程有限公司（以下簡稱“深華公司”）在江蘇發(fā)銀新材料有限公司（以下簡稱“發(fā)銀公司”）位于南通市坤鼎（南通）歐美智造園2#廠房內(nèi)安裝消防排煙管道防火閥施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷，送醫(yī)后于7月22日不治身亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《市政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職責(zé)的通知》（通政發(fā)【2017】23號）等法律法規(guī)規(guī)定和文件要求，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會成立了由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，園區(qū)總工會、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)規(guī)建局、園區(qū)政社局、園區(qū)公安分局等部門和單位人員組成的江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程“7·19”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。邀請南通經(jīng)濟開發(fā)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查，同時，聘請3名專家組成專家組參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并對事故防范及整改工作提出了建議措施。
一、基本情況
（一）工程項目概況
2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）
雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書》。合同相關(guān)約定：工程地址：坤鼎（南通）歐美制造園內(nèi)2號廠房；承包范圍：江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房內(nèi)火災(zāi)自動報警及消防聯(lián)運控制系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、可燃?xì)怏w探測系統(tǒng)圖；工程造價及承包方式：乙方實行包工、包料、包消防驗收的總價包干方式，工程總造價為850000.00元；甲、乙雙方現(xiàn)場代表：甲方駐工地代表及委派人員：空白、未明確，乙方駐工地代表及委派人員：張祥；工期：開工日期2022-5-5、竣工日期2022-8-4；材料、設(shè)備供應(yīng):乙方負(fù)責(zé)提供和購買工程的全部材料和設(shè)備；雙方責(zé)任：甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)、監(jiān)督，乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，對其在施工現(xiàn)場的工作人員進行安全教育，并對他們的安全負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由于乙方安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費用，由乙方承擔(dān)。乙方承擔(dān)施工人員的勞動保險和人身意外傷害保險。由于乙方在施工過程中的安全防護不利而造成的責(zé)任事故和經(jīng)濟損失由乙方承擔(dān)責(zé)任。
2022年6月6日，湯亞軍將消防排煙系統(tǒng)以造價62000元包工包料的方式交給朱春華，未簽訂工程合同和安全管理協(xié)議。（據(jù)朱春華詢問筆錄反映，朱春華無工作單位、是接零活干的社會自然人）朱春華找了社會自然人孫上海于2022年6月初到該工地開始施工作業(yè)。
（二）事故企業(yè)基本情況
1.建設(shè)單位：江蘇發(fā)銀新材料有限公司，住所：南通市蘇通科技產(chǎn)業(yè)園清楓路1號電子廠房D7西；統(tǒng)一社會信用代碼：9132**********454J；法定代表人：趙尚熙；注冊資本：410萬美元；公司類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資）；成立日期：2014年05月12日；主要經(jīng)營范圍：陶瓷新材料的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售，非自產(chǎn)陶瓷新材料的批發(fā)與進出口（不涉及國營貿(mào)易管理商品，涉及配額許可證管理商品的，按國家有關(guān)規(guī)定辦理申請）；冰乙酸、甲酸、磷酸的分裝經(jīng)營（不得超范圍經(jīng)營危險化學(xué)品）（按《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》核定的經(jīng)營方式、許可范圍及有效期內(nèi)經(jīng)營）；各類技術(shù)的進出口（國家限制、禁止的除外）；以及技術(shù)咨詢和售后服務(wù)（不涉及國家貿(mào)易管理商品，涉及配額許可證管理商品的，按國家有關(guān)規(guī)定辦理申請）；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。一般項目：化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；金屬制日用品制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書》，項目負(fù)責(zé)人：李宰均。
2.施工單位：江蘇深華消防工程有限公司，住所：南通市崇川區(qū)鐘秀中路91號北濠大廈1205室；統(tǒng)一社會信用代碼：91320600MA1YA5WA3R；法定代表人：湯亞軍；注冊資金：1000萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；成立日期：2019年04月25日；主要經(jīng)營范圍：消防工程、機電設(shè)備安裝工程、建筑智能化工程的設(shè)計、施工員；消防器材、機電設(shè)備的零售、檢測、維修；消防技術(shù)咨詢；消防設(shè)備的安裝、保養(yǎng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營）《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》證書編號：D232247537, 有效期：2025-04-23，資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字【2020】004844，許可范圍：建筑施工，有效期：2020年10月10日至2023年10月9日。2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書》，乙方駐工地代表及委派人員：張祥。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故經(jīng)過
2022年7月19日，朱春華、孫上海、曹瀟莉3人在2#廠房西隔間內(nèi)安裝消防風(fēng)管上的防火閥。他們將ZS1212HD型剪叉式升降車停放在東、西隔間之間的通道上，通過升降車到達(dá)消防風(fēng)管上。朱春華、孫上海直接站在風(fēng)管上進行安裝作業(yè)，曹瀟莉在地面上輔助，根據(jù)需要傳遞物料。15：30左右，他們站在排風(fēng)管上（工作面寬800mm、離地高約4.8米）安裝風(fēng)管最西端的防火閥（距風(fēng)管末端約3米），朱春華站在閥門口的西側(cè)面朝東貼密封條，孫上海站在朱春華的西邊風(fēng)管上，等朱春華密封條貼好后，一起安裝防火閥。約15:30分，朱春華聽到“哐當(dāng)”的聲音就看不見孫上海了，坐在該房間東南角看手機的曹瀟莉聽到“哐”的聲音，抬頭一看，看到吊頂天花板壞了，人就掉下來了。
（二）應(yīng)急救援情況
曹瀟莉趕忙沖到墜落處，喊“快點快點，人掉下來了”。朱春華立即從風(fēng)管上到通過升降車下到場面，跑過去一看，孫上海頭朝北，腳往南，仰面躺著，頭部下方地上一堆血，就立即叫曹瀟莉打120，同時把身上的衣服脫下來用衣服把孫上海后腦勺綁起來，后來才發(fā)現(xiàn)是耳朵里在流血。曹瀟莉第一次120電話是15：39分打的，一共打了10個120電話，16：12分120到了現(xiàn)場。120 的醫(yī)生看了一下傷者的傷情，然后請現(xiàn)場裝修工人一起將傷者抬上救護車，朱春華隨同救護車，曹瀟莉開車跟在后面，送南通市第一人民醫(yī)院搶救。7月22日，孫上海搶救無效死亡。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。
死者：孫上海，男，身份證號碼為6104**********689X，住址：陜西省乾縣峰陽鎮(zhèn)北夾咀村四組，現(xiàn)場作業(yè)施工工人。
四、調(diào)查取證情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請3名專家，對事故現(xiàn)場進行勘察，情況如下：
2#廠房位于南通市坤鼎（南通）歐美智造園內(nèi)，園區(qū)南北向主通道的東側(cè)，北邊第二幢，該房坐北朝南，鋼架結(jié)構(gòu)，一層平房。該廠房為發(fā)銀公司向松瀾工業(yè)發(fā)展（南通）有限公司購買。
該廠房室內(nèi)南北向9米、東西向36米，層高6米，水泥地面。西側(cè)外墻面向園區(qū)通道設(shè)有卷閘門（勘查人員到達(dá)涉事廠房時，卷閘門處于鎖閉狀態(tài)，發(fā)銀公司來人開門后，勘查人員進入廠房勘查）?？辈飚?dāng)日，室內(nèi)空置，地面已清掃干凈，處于裝修停工狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)安裝任何生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)任何人員。
該廠房室內(nèi)距西門約10米（該10米內(nèi)無任何裝飾）起，向東分別做了南北方向的4個隔斷墻（自南外墻內(nèi)側(cè)至北外墻內(nèi)側(cè)、長9米，自西向東分別為隔斷墻1、2、3、4）。隔斷墻1、2間距約15米，形成西隔間；隔斷墻2、3間距約2.5米形成1個通道（其南北外墻分別留有對應(yīng)的門）；隔斷墻3、4間距約6米形成東隔間。在距北墻1.8米處隔斷墻1、2、3各設(shè)置一個寬2.4米的出口。東、西2個隔間做了吊頂，吊頂使用輕鋼龍骨（40mm）和礦棉板（600*600mm），吊頂高4.1米。東隔間東墻邊對出口處停放一輛剪叉式升降車，設(shè)備型號ZS1212HD（圖4）。
在西隔間距東隔墻（隔斷墻2）約5.5米、距北墻約2.5米的地面隱約發(fā)現(xiàn)有干涸血跡(面積約40平方厘米)（圖1），血跡顏色很淡，不易辨別。血跡上方吊頂有破損（圖2），從吊頂?shù)钠茡p處能看到吊頂上方安裝的排煙管道（圖3），用鍍鋅板制作的排煙管道寬度為800mm、高度為320mm，管道自東向西安裝，末端距西隔間東隔墻（隔斷墻2）約6米、距北墻約3米，安裝高度約4.5米（管道下方），管道完整、無破損變形。
|
|
圖1 地面血痕 |
圖2 血痕上方破損屋頂 |
|
|
圖3 屋頂上方排煙管道 |
圖4 升降車停放位置 |
（二）合同簽訂情況
1.消防安裝工程合同簽訂情況。
2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）
雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書》，雙方約定乙方實行包工、包料、包消防驗收的總價包干方式。
2.消防排煙管道安裝合同簽訂情況。
2022年6月6日及6月16日，深華公司與朱春華就防排煙管道安裝工程的造價及安全注意事項僅在微信進行溝通，未簽訂消防排煙管道安裝合同。
（三）安全生產(chǎn)管理情況
深華公司將排煙管道安裝工程交給朱春華施工前，未確認(rèn)其施工資質(zhì)，雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查和協(xié)調(diào)。
（四）專家分析報告（節(jié)選）
1、該項防火閥安裝施工作業(yè)面距離墜落基準(zhǔn)面地面約4.8米，屬高處作業(yè)，未履行危險作業(yè)審批。
2、該項防火閥高處安裝作業(yè)，未進行安全風(fēng)險辨識，未根據(jù)危害風(fēng)險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案。
3、該項防火閥高處安裝作業(yè)，未確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)條件是否符合安全作業(yè)要求。
4、該項防火閥高處安裝作業(yè)，施工單位未確認(rèn)作業(yè)單位的作業(yè)資質(zhì)、作業(yè)人員的上崗資格以及配備的勞動防護用品是否符合安全作業(yè)要求。朱春華、孫上海均未取得“高處作業(yè)證書”不具備高處作業(yè)資格，作業(yè)時均未佩戴安全帶等個人防護用品。
5、該項防火閥高處安裝作業(yè)，未配備相應(yīng)的安全設(shè)施、未采取安全防范措施、未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域、未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，現(xiàn)場監(jiān)管缺失。
6、該項防火閥高處安裝作業(yè)前施工單位未向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，未經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。
7、施工單位將工程項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和消防施工資質(zhì)的個人，與承包人未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對承包人的安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
高處作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶，在沒有任何安全防護設(shè)施的情況下，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.發(fā)銀公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與施工承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。
2.深華公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與建設(shè)單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未與消防排煙管道安裝單位（個人）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。
3.朱春華對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程“7·19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故相關(guān)人員的處理建議
1.孫上海，現(xiàn)場作業(yè)人員，進行高處作業(yè)時未佩戴安全帽、安全帶，在沒有任何安全防護設(shè)施的情況下，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
處理建議：鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
2.湯亞軍，深華公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
3.張祥，深華公司駐工地代表及委派人員，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位；安全檢查和隱患排查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
4.朱春華，排煙管道安裝工程負(fù)責(zé)人，對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰；由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（二）對事故責(zé)任單位的處理建議
深華公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與消防排煙管道安裝單位（個人）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范措施建議
深華公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加強與有關(guān)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；要建立健全安全風(fēng)險辨識管控和安全隱患排查治理雙重預(yù)防機制，有效開展隱患排查治理；加強對工程建設(shè)和安全生產(chǎn)的全面管理，嚴(yán)格把關(guān)，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時督促整改。
園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局要嚴(yán)格按照市政府辦《關(guān)于進一步加強建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理意見》（通政辦發(fā)【2020】3號）要求，進一步加強對轄區(qū)內(nèi)裝飾裝修工程的日常安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進企業(yè)安全生產(chǎn)。
江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程
“7·19”高處墜落事故調(diào)查組
2022年9月6日