2019年11月11日上午9時40分左右，南通華達重工科技有限公司在南通鐵建建設(shè)構(gòu)件有限公司東區(qū)進行軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程施工時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失壹佰肆拾萬元整（￥1400000.00元）。
事故發(fā)生后，園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求切實查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任；各行業(yè)主管部門，要舉一反三，從嚴(yán)排查隱患，堅決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條、第二十二條的規(guī)定，2019年12月4日，江蘇南通蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會授權(quán)南通蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，由園區(qū)總工會、園區(qū)建設(shè)環(huán)保局、園區(qū)組織人事和社會保障局、園區(qū)監(jiān)察審計室、園區(qū)行政審批局、南通經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)市場監(jiān)督管理局蘇通園區(qū)分局、江海派出所等部門成立的事故調(diào)查組，并邀請南通經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院、南通市公安局開發(fā)區(qū)分局參加的“11.11”事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、專業(yè)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)概況
1、建設(shè)單位情況
南通鐵建建設(shè)構(gòu)件有限公司（以下簡稱“南通鐵建”），注冊地址：南通蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)南通農(nóng)場原大明磚瓦廠內(nèi)；統(tǒng)一社會信用代碼：91320691MA1ATEDDF2Y；法定代表人：朱峭嶸；注冊資本：10000萬元整；成立日期：2017年12月07日；主要經(jīng)營范圍：盾構(gòu)管片及其他混凝土預(yù)制構(gòu)件、商品混凝土、金屬材料、建筑材料的生產(chǎn)、銷售?，F(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人：劉增輝。
2、施工單位情況
南通華達重工科技有限公司（以下簡稱“華達公司”），注冊地址：南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)沿江公路18號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320612314160680K；法定代表人：吳耿楠；注冊資本：1500萬元整；成立日期：2014年9月28日；主要經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)件研發(fā);鋼結(jié)構(gòu)工程施工;機電設(shè)備、電氣儀表、通風(fēng)管道安裝;金屬制品制造、安裝服務(wù)。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D332180631；資質(zhì)類別和等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級；有效期至2023年3月16日。安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2018]002265；有效期至2021年7月16日。
3、門式起重機安裝單位情況
河南省新東方起重機集團有限公司（以下簡稱“新東方公司”），注冊地址：長垣縣位莊工業(yè)區(qū)；統(tǒng)一社會信用代碼：91410728173445745E；法定代表人：韓際軍；注冊資本：10810萬元；成立日期：2000年6月9日；主要經(jīng)營范圍：通用門式起重機、橋式起重機、電動單梁起重機、架橋機、提梁機、運梁平車、高頻振動器、鋼絲繩電動葫蘆、卷揚機、起重配件制造、銷售。特種設(shè)備安裝改造維修許可證編號：TS3441146-2021；有效期至2021年9月3日。特種設(shè)備制造許可證編號：TS2441399-2021,有效期至2021年5月12日。
（二）工程建設(shè)情況
1、門式起重機安裝情況
2019年9月15日，南通鐵建和新東方公司簽訂《軌枕生產(chǎn)門式起重機采購合同》（合同編號：NTTJ-2019-043-SB003），合同總價叁拾叁萬玖仟元整（￥339000.00元），額定起升重量10噸，合同約定本項目為交鑰匙項目。2019年10月13日雙方簽訂《龍門吊安裝施工安全協(xié)議》。合同約定程金闖（身份證號：4105**********0518）負(fù)責(zé)安裝現(xiàn)場管理。10月中旬，新東方公司開始門式起重機安裝，11月初，門式起重機已基本安裝完成，正在申請報驗中。11月11日上午9時許，程金闖和另一名工友胡利峰對門式起重機進行上下限位調(diào)試，調(diào)試結(jié)束后，胡利峰先行離開現(xiàn)場，程金闖將門式起重機遙控器放置到配電箱后，也離開調(diào)試現(xiàn)場。
2、軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程施工情況
2019年10月，南通鐵建和華達公司簽訂《軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程合同》（合同編號：NTTJ-2019-056-GC003），軌枕廠廠房項目長100米，寬21米，高12米。項目經(jīng)理朱曉晨（身份證號：3206**********3018，二級建造師證號：蘇232131415782），2019年10月20日，經(jīng)南通鐵建同意，項目經(jīng)理變更為陸劍（身份證號：3206**********6716），截止11月11日，華達公司未安排陸劍到項目現(xiàn)場。2019年10月9日開始軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程基礎(chǔ)施工，2019年11月9日開始鋼結(jié)構(gòu)施工。
二、調(diào)查取證情況
（一）專業(yè)機構(gòu)檢測情況
“11.11”事故調(diào)查組委托江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗研究院對門式起重機進行檢測，根據(jù)《起重機械委托檢驗報告》（報告編號：NT-WT(Q）-2019-00089)顯示，門式起重機制動器、報警裝置等安全附件均為合格。
（二）其它取證情況
1、南通鐵建位于南通農(nóng)場大明磚瓦廠生產(chǎn)點內(nèi)的軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程項目未辦理施工許可手續(xù)。
2、南通鐵建分別與華達公司、新東方公司簽訂了《廠區(qū)鋼結(jié)構(gòu)施工安全生產(chǎn)告知書》、《廠區(qū)龍門吊安裝安全生產(chǎn)告知書》；11月9日，南通鐵建組織召開三方會議，在會議紀(jì)要中明確“龍門吊調(diào)試時，嚴(yán)禁用作其他任何作業(yè)，除安裝調(diào)試人員外，其他人員不得動用”。
3、門式起重機安裝現(xiàn)場張貼“設(shè)備正在調(diào)試，未經(jīng)允許，嚴(yán)禁觸碰”等提示性標(biāo)識。
4、2019年10月10日，華達公司和施金勇（自然人）簽訂《勞務(wù)承包施工合同書》、《工程施工安全協(xié)議書》。朱千良、袁井國、錢振豐均為施金勇雇用的工人，朱千良、袁井國兩人為鋼結(jié)構(gòu)安裝現(xiàn)場小工，錢振豐為鋼結(jié)構(gòu)安裝現(xiàn)場大工。
5、華達公司未健全鋼結(jié)構(gòu)施工過程中的安全技術(shù)操作規(guī)程。
6、在鋼結(jié)構(gòu)施工時，華達公司未安排項目經(jīng)理到項目現(xiàn)場；南通鐵建在發(fā)現(xiàn)華達公司項目經(jīng)理未到現(xiàn)場后，未督促華達公司及時整改。
7、華達公司僅通過會議、口頭等方式完成對員工的三級教育和日常培訓(xùn)。未傳達并對員工提出“龍門吊調(diào)試時，嚴(yán)禁用作其他任何作業(yè)，除安裝調(diào)試人員外，其他人員不得動用”等三方會議中明確的要求事項；11月11日，未進行安全技術(shù)交底。
8、華達公司法定代表人檢查本項目的安全生產(chǎn)工作不到位。
三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和損失情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
11月11日上午9時30分左右，工人朱千良使用門式起重機作為鋼結(jié)構(gòu)安裝過程中的登高工具，將工人錢振豐從北側(cè)東第四根鋼結(jié)構(gòu)立柱運送到北側(cè)東第三根鋼結(jié)構(gòu)立柱（如圖1），因門式起重機減速機與立柱之間距離約20CM（如圖2），當(dāng)門式起重機運行到北側(cè)東第三根鋼結(jié)構(gòu)立柱時，門式起重機北側(cè)減速機擠壓到蹲在鋼結(jié)構(gòu)柱內(nèi)側(cè)的工人袁井國。
（圖1）
（圖2）
（二）事故救援情況
袁井國受傷時神志較清醒。隨即由朱千良駕車，在施金勇陪同下，前往南通市第一人民醫(yī)院搶救，約11時許，袁井國經(jīng)搶救無效死亡。
（三）死亡人員及事故損失情況
1、死亡人員
袁井國，男，身份證號碼：3206**********6735，南通市通州區(qū)五接鎮(zhèn)開沙村1組38號。
2、事故損失
事故共造成直接經(jīng)濟損失壹佰肆拾萬元（￥1400000.00元）。賠償人為施金勇。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
朱千良操作門式起重機時，未注意觀察門式起重機運行軌道周邊環(huán)境，未發(fā)現(xiàn)袁井國蹲在門式起重機運行路線上，導(dǎo)致袁井國被門式起重機減速機擠壓，是造成本起事故的直接原因。
（二）間接原因
1、華達公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；
2、華達公司未按規(guī)定安排取得執(zhí)業(yè)資格的人員到項目現(xiàn)場履行職責(zé)；
3、華達公司違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)及彩鋼板安裝的勞務(wù)分包給自然人；
4、華達公司未健全鋼結(jié)構(gòu)安裝過程中的安全技術(shù)操作規(guī)程；
5、南通鐵建未依法辦理項目報建手續(xù)；
6、南通鐵建現(xiàn)場安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未督促項目負(fù)責(zé)人及時到現(xiàn)場履職；
7、華達公司法定代表人對項目現(xiàn)場的安全生產(chǎn)檢查不到位，組織實施安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南通華達重工科技有限公司“11.11”起重傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議追究責(zé)任單位（2家）
1、華達公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按規(guī)定安排取得執(zhí)業(yè)資格的人員到項目現(xiàn)場履行職責(zé)，未健全鋼結(jié)構(gòu)安裝過程中的安全技術(shù)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由安監(jiān)部門對華達公司依法予以行政處罰。其違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)及彩鋼板安裝工程的勞務(wù)分包給自然人的違法行為，建議由建設(shè)主管部門對其依法處理。
2、南通鐵建，現(xiàn)場安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未督促施工單位項目負(fù)責(zé)人及時到現(xiàn)場履職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由安監(jiān)部門對南通鐵建依法予以行政處罰。其位于原南通農(nóng)場大明磚瓦廠生產(chǎn)點的軌枕廠廠房鋼結(jié)構(gòu)工程項目未辦理施工許可手續(xù)，建議由建設(shè)主管部門依法處理。
（二）建議追究責(zé)任人（3人）
1、朱千良，現(xiàn)場工人，操作門式起重機時，未注意觀察門式起重機運行軌道周邊環(huán)境，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由司法機關(guān)依法處理。
2、袁井國，現(xiàn)場工人，安全意識淡薄，作業(yè)時未判斷周邊作業(yè)環(huán)境，蹲在門式起重機運行路線上，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，因其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
3、吳耿楠，華達公司法定代表人，對項目現(xiàn)場的安全生產(chǎn)檢查不到位，未組織健全本單位安全技術(shù)操作規(guī)程，實施安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由安監(jiān)部門對吳耿楠依法予以行政處罰。
六、事故防范措施建議
（一）要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教育，舉一反三，要加強員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識，要加強作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，及時消除事故隱患，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）要切實落實行業(yè)主管部門安全職責(zé)。各行業(yè)主管部門要切實履行行業(yè)安全管理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行“三個必須”要求，要加強日常監(jiān)管，采取有力措施，杜絕各類事故的發(fā)生。
（三）要強化安全生產(chǎn)執(zhí)法工作。各行業(yè)主管部門要加大執(zhí)法力度，尤其是未批先建、未依法辦理相關(guān)手續(xù)的項目，要堅決一查到底，該停的停，該關(guān)的關(guān)，堅決杜絕各類非法生產(chǎn)行為。
附表1.事故調(diào)查組成員名單及簽名
2.起重機械委托檢驗報告