2021年4月2日8時32分左右，南通市通州區(qū)惠弘鋼絲繩廠捻股車間生產(chǎn)過程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《市政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職責(zé)的通知》（通政發(fā)【2017】23號）等法律法規(guī)規(guī)定和文件要求，經(jīng)江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會授權(quán)，江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由園區(qū)總工會、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)政法和社會事業(yè)局、張芝山鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府、南通經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)公安分局、張芝山派出所等部門和單位人員組成的南通市通州區(qū)惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。聘請3名專家組成專家組參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并對事故防范及整改工作提出了建議措施。
一、基本情況
（一）事故企業(yè)基本情況
南通市通州區(qū)惠弘鋼絲繩廠（以下簡稱“惠弘鋼絲繩廠”），注冊地址：南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)社區(qū)居委會32組；統(tǒng)一社會信用代碼：913206127455591678；主要負責(zé)人（投資人）：朱惠忠；公司類型：個人獨資企業(yè)；成立日期：2002年11月25日；主要經(jīng)營范圍：鋼絲繩、鋼絲、麻線、塑料制品（除一次性餐具和超薄塑料袋）制造；普通道路貨物運輸（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。主要生產(chǎn)產(chǎn)品為各類型號鋼絲繩（1000噸/年）。
惠弘鋼繩繩廠租用張芝山鎮(zhèn)社區(qū)居委會的土地，自建廠房。廠區(qū)占地面積2133平方米，共有一個生產(chǎn)廠房，建筑面積1344平方米。生產(chǎn)廠房分3跨（3個人字屋面），整個車間東西向長42米、南北向32米，高約4.5米，分設(shè)有拉絲、捻股、合繩車間，其中南跨8米為拉絲車間，依托金通織帶有限公司廠房的北墻搭建的鋼結(jié)構(gòu)平房；中跨12米為合繩車間，磚木結(jié)構(gòu)的平房；北跨12米為捻股車間，磚木結(jié)構(gòu)的平房。事故發(fā)生車間為捻股車間。
（二)事故車間情況
捻股車間一共安裝有15臺捻股機。由北往南，北邊第一排獨立安裝1號捻股機（200型36盤）。西側(cè)南北方向分兩列安裝9臺捻股機，由西向東、由北向南第一列為：14號捻股機（150型18盤）、13號捻股機（150型12盤）、12號捻股機（150型12盤）、11號捻股機（150型12盤）、10號捻股機（200型6盤）；第二列為：15號捻股機（150型6盤）、16號捻股機（150型6盤）、17號捻股機（150型6盤）、18號捻股機（150型6盤）。東側(cè)南北方向分兩列安裝5臺捻股機，由西向東、由北向南第一列為：4號捻股機（200型6盤）、6號捻股機（250型6盤）；第二列為：3號捻股機（250型18盤）、5號捻股機（200型18盤）、7號捻股機（200型6盤）。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故經(jīng)過
2021年4月2日7時-7時30分，捻股車間機修工陳玉沖、雜工李長林、捻股操作工分別上班。7時，陳玉沖上班后進行開車前設(shè)備檢查，之后維修當(dāng)天未運轉(zhuǎn)的設(shè)備；7時30分，李長林和謝培瓊相繼上班，李長林負責(zé)拖送滿絲的工字輪和整理雜物，謝培瓊操作11號-18號等8臺捻股機。
8時32分左右，操作工謝培瓊發(fā)現(xiàn)18號捻股機異常后（經(jīng)查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻），急忙從12號捻股機走到18號捻股機，掀起18號捻股機西側(cè)的安全罩，捻股機筒體內(nèi)從右至左數(shù)的第5只搖籃架和工字輪突然飛出，擊中謝培瓊腹部。在捻股車間15號捻股機東通道上整理物品的李長林聽到“砰”的一聲，立即跑過去，發(fā)現(xiàn)謝培瓊面朝上、頭朝西南躺倒在18號捻股機南側(cè)半成品上（距18號捻股機約1.6米）。李長林一邊拉著謝培瓊一邊大聲呼喊：“有人倒在這里了”。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，惠弘鋼絲繩廠負責(zé)人朱惠忠、車間主任周榮榮、機修工陳玉沖聽到呼救后，趕到事發(fā)現(xiàn)場，將謝培瓊抬上朱惠忠的汽車送往南通市第一人民醫(yī)院救治，謝培瓊經(jīng)搶救無效于當(dāng)日10時30分死亡。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約118.5萬元。
死者：謝培瓊，女，身份證號碼為511023XXXX01011620，住址：四川省資陽市安岳縣八廟鄉(xiāng)馬鞍村9組，操作工。
四、調(diào)查取證情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請3名專家，對事故現(xiàn)場進行勘察，情況如下：
涉事機器為18號捻股機，制造商為江陰市靈達機械制造有限公司，制造日期2013年5月，購置日期2013年8月，投產(chǎn)日期2014年2月。該型捻股機筒體轉(zhuǎn)速2040轉(zhuǎn)/分，工字輪放線盤尺寸（外徑×孔×寬）（Φ150×25.5×107mm、內(nèi)檔91mm寬）。
18號捻股機標(biāo)牌缺失，車號不醒目。安裝位置為車頭朝東，操作車面在南側(cè)。車頭處南側(cè)設(shè)有1個急停開關(guān)，經(jīng)現(xiàn)場測試有效。筒體內(nèi)共有6只搖籃架及工字輪。從右至左數(shù)第5只搖籃架及工字輪缺失。該機旁地面上散落有搖籃架，機臺面上有短銷、搖籃架蓋板及緊固螺栓等部件，搖籃架西側(cè)蓋板緊固螺栓完整，搖籃架螺孔螺紋完好，東側(cè)螺孔螺紋不清晰（見圖1），搖籃架上短銷、棚板一側(cè)連接完好，一側(cè)脫離、2根M6緊固棚板的螺栓齊根斷開（見圖2），搖籃架軸承、筒體軸承室有磨痕（見圖3）；其余5只搖籃架及工字輪齊全，其工字輪上有約80%的絲（重約5kg/只）。
18號捻股機筒體上方有2節(jié)安全罩，西邊為型鋼與鋼網(wǎng)焊接結(jié)構(gòu)安全罩、網(wǎng)目約30mm，東邊為型鋼與元鋼（Φ10 mm）焊接結(jié)構(gòu)安全罩、元鋼柵欄間距約80mm（原為鋼網(wǎng)、因損壞而改造）（見圖4）。筒體安全罩掀起停車連鎖裝置由行程開關(guān)控制，連鎖裝置電氣線路零亂、接頭處用非絕緣材料包裹；經(jīng)現(xiàn)場測試，東邊失效，西邊安全罩掀起約20cm開始動作、約2.6-3秒停車。
（二）現(xiàn)場標(biāo)示、標(biāo)識及設(shè)備周邊防護等情況
事故車間東側(cè)墻面張貼有捻股工、行車、制繩車間職工安全操作規(guī)程。車間現(xiàn)場及設(shè)備設(shè)施上未見安全警示標(biāo)志、崗位安全風(fēng)險告知。
（三）安全生產(chǎn)制度制定情況
惠弘鋼繩廠提供了一份設(shè)備操作規(guī)程（其中含管式捻股機操作規(guī)程約2頁）；未能提供以下材料：企業(yè)主要負責(zé)人有效建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并對落實情況進行監(jiān)督考核的相關(guān)資料、企業(yè)按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項的資料，企業(yè)按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備安全管理人員的證明材料，近半年來的隱患排查治理及企業(yè)主要負責(zé)人參加安全檢查等安全生產(chǎn)履職的記錄，企業(yè)為從業(yè)人員提供符合國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護用品的記錄， 企業(yè)主要負責(zé)人、安全管理人員的《安全培訓(xùn)合格證書》，謝培瓊安全教育培訓(xùn)檔案等資料。
（四）專家分析報告（節(jié)選）
18號捻股機管式筒體內(nèi)放有6只搖籃架，搖籃架與管式筒體兩個部件之間靠軸承（6204RZ封閉軸承）相聯(lián)結(jié)，搖籃架兩端的孔內(nèi)裝有短軸，短軸與軸承的內(nèi)座圈相配合，軸承外座圈的外徑與管式筒體相配合。兩個部件之間的相對位置是搖籃架處于管式圓形筒體的中心位置。搖籃架側(cè)板上均裝有棚板、短銷彈簧閂，裝入工字輪線盤后插入短銷并同時把彈簧閂推到位鎖住。工作時管式筒體高速動轉(zhuǎn)(筒體轉(zhuǎn)速2040轉(zhuǎn)/分)完成繩股的捻制，而搖籃架在筒體以固定不變的工作位置，讓架在搖籃架上的工字輪向外連續(xù)不斷地被抽出鋼絲供應(yīng)繩股的捻制。筒體與搖籃架之間存在一個相對運動，由于從右至左數(shù)第5只搖籃架蓋板緊固螺栓松動、連接不可靠，引起連接搖籃架與筒體兩個部件之間的軸承與軸承室磨損，軸承轉(zhuǎn)動不靈活不穩(wěn)定，產(chǎn)生搖籃架隨著筒體轉(zhuǎn)動，出現(xiàn)搖籃架翻身現(xiàn)象，搖籃架的位置變化使工字輪軸的著力點發(fā)生變化，這時鋼絲繩的捻制，并沒有因為一只搖籃架的翻身而停止，搖籃架上的工字輪鋼絲還在不斷地被抽出來參加繩股的捻制，工字輪及其軸還在勻速地轉(zhuǎn)動，而工字輪的著力點從搖籃架兩邊的半圓形尼龍軸承上轉(zhuǎn)到裝在搖籃架側(cè)板上的短銷彈簧閂上，工字輪及其軸處于不穩(wěn)定的狀態(tài)下運行，彈簧閂疲勞損壞短軸脫落，工字輪失去約束飛出，由于搖籃架的蓋板緊固螺栓松動、連接不可靠，導(dǎo)致工字輪飛出時連帶搖籃架從筒體窗口高速甩出，擊中正打開防護罩的謝培瓊，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
現(xiàn)場捻股機操作人員在處理捻股機筒體內(nèi)故障時，未按下停車按鈕且在未停車的狀態(tài)下直接掀起捻股機安全罩，機器內(nèi)從右至左數(shù)的第5只搖籃架和工字輪突然飛出擊中操作人員腹部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未按照規(guī)定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查治理制度、設(shè)備檢維修制度等。
2.公司組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未對公司員工開展有效安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識淡薄。
3.公司安全檢查和隱患排查不到位，未及時檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致涉事捻股機帶病運轉(zhuǎn)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認定及處理建議
（一）對事故相關(guān)人員的處理建議
1.謝培瓊，惠弘鋼絲繩廠操作工，在處理捻股機筒體內(nèi)故障時，未按下停車按鈕且在未停車的狀態(tài)下直接掀起捻股機安全防護罩，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
處理建議：鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
2.朱惠忠，惠弘鋼絲繩廠主要負責(zé)人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
3.周榮榮，惠弘鋼絲繩廠車間主任兼安全員，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位；督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
（二）對事故責(zé)任單位的處理建議
惠弘鋼絲繩廠安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未按照規(guī)定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查治理制度、設(shè)備檢維修制度等；組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未對公司員工開展有效安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；安全檢查和隱患排查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致涉事捻股機帶病運轉(zhuǎn)，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?；莺脘摻z繩廠及其他鋼絲繩企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識；加強作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，及時消除事故隱患，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）張芝山鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的日常安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，形成治理合理，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進企業(yè)安全生產(chǎn)。
附件：《南通市通州區(qū)惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故專家組技術(shù)分析報告》&南通市通州區(qū)惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故調(diào)查組成員名單
惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故調(diào)查組
2021年6月