2023年 12月 26日15時15分左右，位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)張芝山鎮(zhèn)培德村的南通開旺新型建材有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約208萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會成立了由園區(qū)應急管理局牽頭，園區(qū)紀工委、規(guī)建局、政社局、行政審批局、總工會、公安分局、張芝山鎮(zhèn)政府等相關部門和單位組成的蘇錫通園區(qū)南通開旺新型建材有限公司“12·26”一般窒息事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），邀請南通開發(fā)區(qū)檢察院派員參加，并聘請3名專家參與事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的原因，查明了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了整改措施和防范建議。
經(jīng)調查認定，南通開旺新型建材有限公司“12·26”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員在未做好防護措施的情況下維修作業(yè)時，不慎墜落于煤粉內導致窒息死亡的生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況
1.南通開旺新型建材有限公司（以下簡稱“開旺公司”）成立于2021年06月18日，注冊地位于南通市蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)張芝山鎮(zhèn)培徳村7組，法定代表人為熊開旺。經(jīng)營范圍包括：水泥制品制造；水泥制品銷售；石棉水泥制品制造；石棉水泥制品銷售；建筑材料銷售；石灰和石膏制造；石灰和石膏銷售；園林綠化工程施工；建筑材料生產(chǎn)專用機械制造；建筑砌塊制造；新型建筑材料制造（不含危險化學品）；建筑砌塊銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司現(xiàn)有員工5人。
熊開旺租賃南通晨力建材有限公司的場地、廠房、設備，成立開旺公司進行生產(chǎn)經(jīng)營。開旺公司未取得預拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案證書。
2.南通晨力建材有限公司（以下簡稱“晨力公司”）成立于2018年02月05日，注冊地位于南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)培德村六組，法定代表人為吳廣軍。經(jīng)營范圍包括干粉砂漿、濕拌砂漿生產(chǎn)、銷售；水泥、黃沙、石子、裝飾材料、保溫材料、水泥磚、混凝土制品銷售；園林綠化工程、市政公用工程、建筑亮化工程施工；機電設備、水電設備安裝；建筑勞務分包。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。
晨力公司租賃江蘇錫隆市政工程配套有限公司場地及資質進行生產(chǎn)經(jīng)營，未取得預拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案證書。該公司長期停產(chǎn)，場地、廠房、設備轉租給開旺公司。
3.江蘇錫隆市政工程配套有限公司（以下簡稱“錫隆公司”）成立于2011年05月18日，注冊地位于南通市通州區(qū)錫通科技產(chǎn)業(yè)園常春藤路50號，法定代表人為戴曙光。經(jīng)營范圍包括一般項目：水泥制品制造；水泥制品銷售；砼結構構件制造；砼結構構件銷售；機械設備租賃；新型建筑材料制造（不含危險化學品）；建筑材料銷售；裝卸搬運；普通貨物罐儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。錫隆公司于2016年1月4日取得建筑企業(yè)資質證書（證書編號：D332028430，資質類別：預拌混凝土專業(yè)承包），發(fā)證機關為南通市行政審批局，資質證書有效期至2020年12月30日。資質證書過期后，該企業(yè)停止了預拌混凝土生產(chǎn)銷售業(yè)務，改為場地租賃經(jīng)營。錫隆公司于2020年4月28日取得江蘇省工業(yè)和信息化廳頒發(fā)的江蘇省預拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案證書（證書編號：320YBSJ-2020-A238），到期后，于2022年8月29日又取得江蘇省工業(yè)和信息化廳頒發(fā)的江蘇省預拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案證書（證書編號：320YBSJ-2022-B238），有效期至2024年4月27日。
（二）合同簽訂情況
1.錫隆公司與晨力公司于2020年9月17日簽訂了租賃協(xié)議，租賃期限為十年。錫隆公司向晨力公司租賃使用的資產(chǎn)包括散裝砂漿生產(chǎn)線所安裝的場地，錫隆公司為晨力公司生產(chǎn)經(jīng)營提供所需砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案證書資質。在租賃期內，晨力公司每年支付給錫隆公司的租賃費為人民幣伍拾萬元整。
2.晨力公司與熊開旺于2021年4月21日簽訂了租賃合同，合同期限自2021年5月1日起至2033年4月30日，共計12年。熊開旺租賃晨力公司的場地、廠房、設備進行生產(chǎn)經(jīng)營。合同有效期內，晨力公司同意熊開旺使用錫隆公司已經(jīng)辦理的生產(chǎn)運營資質、許可、環(huán)評。租賃費用每年為壹佰柒拾壹萬陸仟元（1716000.00元/年）。雙方合同中未見安全管理相關條款，雙方也未簽定安全管理協(xié)議。
（三）煤粉的用途
開旺公司烘干系統(tǒng)使用熱風過渡爐作為烘干設備，安裝在烘干車間內，熱風過渡爐使用煤粉作為燃料。煤粉儲存于烘干車間南側室外的煤粉儲罐內，通過錐形罐底電機攪動和鼓風機吹送經(jīng)管道輸送到熱風過渡爐作燃料燃燒，產(chǎn)生熱量烘干砂料。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年12月26日12時左右，開旺公司鍋爐工王裕平試爐，發(fā)現(xiàn)煤粉不能正常輸送進熱風過渡爐，無法燒火烘干砂料，懷疑煤粉結塊沉在罐底堵塞，影響煤粉輸送，王裕平將情況反映給機修工季衛(wèi)國。季衛(wèi)國在罐體外錐形罐底輸出口處用鐵棍疏通，儲罐內的煤粉不能正常下來通過管道輸送進熱風過渡爐，疏通持續(xù)時間一小時左右，問題未能解決。13時左右季衛(wèi)國決定到煤粉儲罐內查看堵塞情況，然后就戴著礦燈、N95口罩、切割機等工具，沿罐體外鋼制直爬梯爬上煤粉罐頂部，準備打開頂部人孔蓋板，因固定人孔蓋板的部分螺栓銹蝕無法擰開，季衛(wèi)國用切割機將螺栓切斷。15時左右，人孔蓋板打開后，季衛(wèi)國喊王裕平爬上煤粉儲罐頂部，幫他看一下，他準備到煤粉儲罐內檢查堵塞情況。王裕平爬到罐體頂部后，季衛(wèi)國沿著煤粉罐內部的鋼制直梯往下爬，因里面太黑，王裕平看不到季衛(wèi)國在做什么，王裕平在罐頂?shù)却?。約五分鐘后，王裕平看到季衛(wèi)國戴著口罩和礦燈，沿著罐內梯子往上爬。爬到離罐頂約5米左右的位置時，突然間季衛(wèi)國身體往右側歪斜掉下去了，之后礦燈燈光也看不到了。王裕平見季衛(wèi)國掉下去后，隨即呼喊季衛(wèi)國，沒有回應。正在烘干車間門口打掃衛(wèi)生的吳廣升聽到位于煤粉罐頂部的王裕平呼喊：“季衛(wèi)國掉煤粉罐里了”。王裕平接著朝人孔里面又呼喊幾聲，都沒有聽到回話，也沒看到人孔里面有什么動靜。
（二）事故報告和應急救援情況
吳廣生聽到呼救后，隨即撥打 119。15時30分許，蘇錫通張芝山消防中隊救援人員到達現(xiàn)場實施施救，120隨后也到達現(xiàn)場待命。
接到事故報告后，蘇錫通園區(qū)管委會領導帶領園區(qū)應急管理局、公安分局、規(guī)建局、張芝山鎮(zhèn)政府相關負責同志和有關專家立即趕赴現(xiàn)場，開展應急救援處置工作。市應急管理局帶班領導帶領相關處室人員趕赴現(xiàn)場指導救援工作，調度中遠船廠應急救援人員參與救援。22時19分季衛(wèi)國被救出，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認，季衛(wèi)國已無生命體征。
三、事故現(xiàn)場勘查、調查情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.事發(fā)地煤粉儲罐位于開旺公司烘干車間室外南側，煤粉儲罐整體為圓柱形（底部錐形）鋼制罐，高約16米（地面至罐頂平臺），直徑約2.8米，罐底距離地面約2米，用鋼結構支撐。罐體外壁有鋼制直梯，帶護籠，罐體內壁有鋼制直梯無護籠，直梯用于人員攀爬到罐頂及進入罐內進行檢維修。罐體及出入口人孔等醒目位置無明顯的安全警示標識（見圖1）。
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圖1 圖2
2.罐底有救援時破拆的方形孔，罐體內部煤粉已排空（見圖2）。
3.煤粉罐頂中間有除塵裝置，北側有圓形人孔，直徑約50cm。人孔用于人員進入罐體內檢維修，圓形鋼制人孔蓋上有16個螺孔（用于固定孔蓋），有2顆φ12×40螺栓固定人孔蓋（未擰緊），其余螺孔內無螺栓，平臺上方有遺留的電源線（見圖3）。
4.12月29日，為防雨水進入煤粉罐內，王裕平上罐頂，將人孔蓋蓋上用2顆螺栓簡易固定，把季衛(wèi)國所帶攜帶物品（除電源線）帶下來。季衛(wèi)國所帶攜帶物品為工具包、電動扳手、磨光機、扳手。（見圖4）
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圖3 圖4
（二）取證情況
1.開旺公司未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，未建立安全風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防工作機制。未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員。未組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓。
2.季衛(wèi)國進入罐體時，未佩戴安全帶、救援繩、呼吸器等防護用品。
3.尸檢報告（通公物鑒（病理）字【2023】315號）結論：季衛(wèi)國符合煤炭堵塞口鼻致機械性室息死亡。
（三）專家技術分析報告（節(jié)選）
該煤粉罐高度為16米，底部離地約2米，罐頂至罐底高度約14米。從罐頂人孔進入罐內，通過直梯上下攀爬過程，屬于高處登高作業(yè)。根據(jù)GB/T3608-2008《高處作業(yè)分級》表2中可知，此作業(yè)屬于Ⅲ級高處登高作業(yè)；根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》第五條規(guī)定，從事特種作業(yè)人員應當取得中華人民共和國特種作業(yè)操作證（高處作業(yè)應取得高處作業(yè)操作證）。季衛(wèi)國未持有高處作業(yè)操作證；根據(jù)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十九條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位進行高處作業(yè)，應當執(zhí)行有關危險作業(yè)管理制度，并遵守下列規(guī)定：“（三）確認作業(yè)人員的上崗資格以及勞動防護用品的配備、使用符合安全作業(yè)要求；（四）配備相應的安全設施和應急救援器材……”，季衛(wèi)國未佩戴安全帶、救援繩等勞動防護用品，冒險進入罐內作業(yè)。在沿罐內直梯向上攀爬過程中不慎墜落，陷入煤粉被掩埋，煤粉堵塞口鼻致機械性室息死亡。
（四）行業(yè)部門和屬地監(jiān)管情況
1.園區(qū)規(guī)建局在錫隆公司停產(chǎn)后，沒有安排人員日常巡查檢查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)出租場地設備及資質給其他企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)，未向市住建局匯報相關情況。
2.園區(qū)應急管理局未及時掌握錫隆公司、晨力公司、開旺公司等企業(yè)安全生產(chǎn)情況。
3.張芝山鎮(zhèn)在有限空間、“廠中廠”等安全生產(chǎn)專項治理行動中，排查不仔細不徹底，存在漏管缺管現(xiàn)象。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約208萬元。
死者：季衛(wèi)國，男，42歲；身份證號碼32xxxxxxxxxxxx，家庭地址：江蘇省阜寧縣蘆蒲鎮(zhèn)臨黃村三組49號。
五、事故發(fā)生原因分析
（一）直接原因
季衛(wèi)國安全生產(chǎn)意識淡薄，在未做好安全防護措施的情況下，冒然進入煤粉罐體內作業(yè)，攀爬過程中不慎從高處墜落，被煤粉掩埋導致窒息死亡。
（二）間接原因
1.開旺公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立安全風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防工作機制；未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理缺失，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓。
2. 晨力公司將生產(chǎn)車間和設備出租給未取得砂漿備案證書的開旺公司，未對開旺公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，并及時督促整改存在的問題。
3.錫隆公司違規(guī)將砂漿備案證書出租給晨力公司。
4.張芝山鎮(zhèn)屬地管理不到位，在有限空間、“廠中廠”等安全生產(chǎn)專項治理行動中，排查不仔細不徹底，存在漏管缺管現(xiàn)象。
5.園區(qū)規(guī)建局監(jiān)管不到位，在錫隆公司停產(chǎn)后，沒有安排人員日常巡查檢查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)出租場地設備及資質給其他企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)，未向市住建局匯報相關情況。園區(qū)應急管理局監(jiān)管不到位，未及時掌握錫隆公司、晨力公司、開旺公司等企業(yè)安全生產(chǎn)情況。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對有關責任人員的處理建議
1.季衛(wèi)國，開旺公司機修工。安全生產(chǎn)意識淡薄，在未做好安全防護措施的情況下，冒然進入煤粉罐體內作業(yè)，攀爬過程中不慎從高處墜落，被煤粉掩埋導致窒息死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。
處理建議：鑒于其已死亡，不再追究相關責任。
2.熊開旺，開旺公司法定代表人。未履行安全生產(chǎn)職責，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立安全風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防工作機制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故的發(fā)生負有主要責任。
處理建議：因其涉嫌犯罪，由司法機關追究其刑事責任。
3.吳廣軍，晨力公司法定代表人。 未對開旺公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，并及時督促整改存在的問題，對事故發(fā)生負有責任。
處理建議：由應急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。
（二）對有關責任單位的處理建議
1.開旺公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立安全風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防工作機制；未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理缺失，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由應急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。
2.晨力公司將生產(chǎn)車間和設備出租給未取得砂漿備案證書的開旺公司，未對開旺公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期進行安全檢查，并及時督促整改存在的問題，對事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由應急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。
3.錫隆公司違規(guī)將砂漿備案證書出租給晨力公司。
處理建議：由蘇錫通規(guī)建局報告上級行業(yè)主管部門按相關規(guī)定處理。
（三）其他處理建議
1.張芝山鎮(zhèn)屬地管理不到位，在有限空間、“廠中廠”等安全生產(chǎn)專項治理行動中，排查不仔細不徹底，存在漏管缺管現(xiàn)象。
處理建議：由張芝山鎮(zhèn)政府主要領導對安監(jiān)辦負責人進行約談。
2.園區(qū)規(guī)建局監(jiān)管不到位，在錫隆公司停產(chǎn)后，沒有安排人員日常巡查檢查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)出租場地設備及資質給其他企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)，未向市住建局匯報相關情況。
處理建議：由園區(qū)管委會負責同志對規(guī)建局相關負責同志進行約談。
3.園區(qū)應急管理局監(jiān)管不到位，未及時掌握錫隆公司、晨力公司、開旺公司等企業(yè)安全生產(chǎn)情況。
處理建議：由園區(qū)管委會負責同志對應急管理局相關負責同志進行約談。
七、事故整改和防范措施建議
1.開旺公司要深刻吸取事故教訓，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立建全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促員工認真遵守，開展作業(yè)現(xiàn)場風險辨識和管控，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，配備安全生產(chǎn)管理人員，加強對的員工安全教育培訓和高危作業(yè)人員安全技術交底，設置符合規(guī)范要求的安全警示標志，發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕事故的發(fā)生。
2.晨力公司要進一步提高安全生產(chǎn)意識，加強對承租單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調管理，督促承租單位建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實提高承租單位安全管理水平，要嚴格審查承租單位的資質，杜絕類似事故的發(fā)生。
3.錫隆公司不得違規(guī)出租砂漿備案證書，要嚴格審查承租單位的資質，杜絕類似事故的發(fā)生。
4.張芝山鎮(zhèn)政府要依法落實屬地監(jiān)管責任，進一步提高日常監(jiān)督檢查力度，全面認真細致排查“廠中廠”情況，杜絕發(fā)生漏管缺管現(xiàn)象。
5.園區(qū)規(guī)建局要督促類似企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，認真排查發(fā)現(xiàn)類似錫隆公司停產(chǎn)后出租給其它企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)的情況，要及時督促企業(yè)排查消除安全事故隱患。
6.園區(qū)應急管理局要加大對屬地企業(yè)安全監(jiān)管及相關部門的指導，在建材生產(chǎn)型行業(yè)的安全生產(chǎn)管理上形成合力。
蘇錫通園區(qū)南通開旺新型建材有限公司
“12·26”一般窒息事故調查組