2021年10月1日18時(shí)20分左右，位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)的捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)化建設(shè)項(xiàng)目工程，在施工過程中發(fā)生一起混凝土泵車臂架傷害事故，造成1人死亡、1人受傷。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《市政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職責(zé)的通知》（通政發(fā)【2017】23號）等法律法規(guī)規(guī)定和文件要求，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會成立了由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，園區(qū)總工會、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)規(guī)建局、園區(qū)市監(jiān)局、園區(qū)政社局、園區(qū)公安分局等部門和單位人員組成的捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)化建設(shè)項(xiàng)目工程“10·1”混凝土泵車臂架傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。邀請南通經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查，同時(shí)，聘請3名專家組成專家組參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并對事故防范及整改工作提出了建議措施。
一、基本情況
（一）工程項(xiàng)目概況
捷捷微電（南通）科技高端功率半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)化建設(shè)項(xiàng)目工程位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)江港路北、海銳路南、江康路西、同里湖路東側(cè)。該項(xiàng)目有主廠房1棟，倉庫和宿舍等單體建筑13棟，總面積137908.89㎡。2021年3月17日取得了蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號320695202103170101）。
主廠房長度102.5米，寬度91.2米，地上主體3層，局部4層，建筑高度23.8米，建筑面積48179.47㎡。主廠房1-3層已建成，廠房屋面平臺由西向東劃分為1-20軸，由南向北劃分為A-V軸。事故發(fā)生時(shí)，正在進(jìn)行屋面1軸至9軸交A軸至K軸混凝土澆筑。
（二）事故企業(yè)基本情況
1.建設(shè)單位：捷捷微電（南通）科技有限公司（以下簡稱：捷捷微電公司），住所：南通市蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)井岡山路1號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320691MA22GNAH52；法定代表人：黃善兵；注冊資本：131000萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2020年9月18日；主要經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）；一般項(xiàng)目：電力電子元器件銷售；光電子器件銷售等。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：吳曉頂。
2.混凝土供應(yīng)單位：南通市國石商品混凝土有限公司（以下簡稱：國石混凝土公司），住所：南通市海門區(qū)江心沙農(nóng)場十六大隊(duì)居民組188號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320684565274623E；法定代表人：湯文峰；注冊資本：2000萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2010年11月15日；主要經(jīng)營范圍：商品混凝土、瀝青混凝土的生產(chǎn)、銷售；道路貨運(yùn)經(jīng)營。
3.施工單位：江蘇銀海建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：銀海建設(shè)公司），住所：啟東市人民中路526號農(nóng)銀大廈8樓；統(tǒng)一社會信用代碼：91320681251923512G；法定代表人：錢葉飛；注冊資金：10100萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司；成立日期：1997年5月26日；主要經(jīng)營范圍：土木工程建筑施工及線路、管道、工業(yè)設(shè)備、制冷設(shè)備安，室內(nèi)外裝潢，園林綠化工程施工，五金、建筑材料銷售。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，編號： D232059357，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級，消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證，編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕060410。項(xiàng)目經(jīng)理：張娟梅，一級建造師注冊證書，編號：蘇1322013201304772。
4.勞務(wù)單位：南通建能建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：建能勞務(wù)公司），住所：啟東市匯龍鎮(zhèn)億豐商場1號樓（A館）鋪位3262號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320681MA1XA1CN0W；法定代表人：張輝；注冊資本：200萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；成立日期：2018年10月10日；主要經(jīng)營范圍：建筑施工勞務(wù)作業(yè)，房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、消防設(shè)施工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑機(jī)電安裝工程等。
5.監(jiān)理單位：南通城市建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱：城市建設(shè)公司），住所：躍龍南路28號北樓6層；統(tǒng)一社會信用代碼：913206007185657486；法定代表人：匡宇?。蛔再Y本：1000萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2000年03月29日；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程項(xiàng)目管理；建設(shè)工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；工程造價(jià)咨詢等。工程監(jiān)理資質(zhì)證書，編號： E232001691?？偙O(jiān)理工程師：江鵬，注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，注冊號：32018833，注冊專業(yè)為房屋建筑工程、電力工程。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故經(jīng)過
2021年10月1日，建能勞務(wù)公司當(dāng)天安排主廠房屋面澆筑。6:30左右，帶班人員黃兵安排曾現(xiàn)軍、沈伯平、葉建軍、徐維鋼4人操作2臺振動泵搗振混凝土，安排楊裕忠、劉西良、吳建沖、金元4人負(fù)責(zé)將混凝土拉平，安排蔣建軍、曾俊、曹安興、黃培華、顧彐才5人負(fù)責(zé)在平整混凝土表面鋪蓋塑料薄膜，金元同時(shí)負(fù)責(zé)現(xiàn)場帶班。
6:30左右，國石混凝土公司的泵車駕駛員兼操作工李軍駕駛蘇F9114V泵車到達(dá)項(xiàng)目施工現(xiàn)場，?？恐林鲝S房東側(cè)后，操作泵車將混凝土罐車的混凝土泵送至廠房3層?xùn)|側(cè)高跨屋面，與施工工人配合澆筑混凝土。
12：00左右，工人在屋面吃完午飯后，繼續(xù)澆筑混凝土。16:00左右，完成主廠房3層?xùn)|側(cè)高跨屋面混凝土澆筑。隨后，李軍操作泵車移位到主廠房西南角，屋面作業(yè)工人將施工工具搬至3層屋面西南角。17：00左右，作業(yè)人員（除黃兵外）在3層屋面吃晚飯。17:30左右，李軍開始向3層屋面西向東1-9軸交南向北A-K軸泵送混凝土，施工工人配合澆筑屋面混凝土。帶班人員黃兵去工地食堂吃飯。18：20左右，天色已晚，作業(yè)現(xiàn)場照明不足，3層屋面的曾現(xiàn)軍等4名工人在泵車第6節(jié)臂架北側(cè)操作振動泵搗振混凝土，蔣建軍等5名工人在操作振動泵工人北側(cè)蓋薄膜，楊裕忠、劉西良在泵車第6節(jié)臂架下方拉平混凝土，吳建沖及金元在楊裕忠、劉西良北側(cè)拉平混凝土。位于泵車第6節(jié)臂（最頂端節(jié)臂）西面2-3米處的泵車操作工李軍聽到“滋滋”的聲音，接著看到泵車第4、5、6節(jié)臂架下墜至澆筑面，發(fā)出“砰”的一聲，將正在臂架下拉平混凝土的楊裕忠和劉西良壓倒，其中楊裕忠身體被壓在泵車第6節(jié)臂架下方，劉西良被臂架擦到胸部后倒在旁邊。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場帶班人員金元立即電話通知帶班人員黃兵，黃兵接到報(bào)告后，立即打電話給銀海建設(shè)公司項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理宋兵，同時(shí)趕往事故現(xiàn)場。黃兵到達(dá)事故現(xiàn)場后，組織現(xiàn)場工人解救被壓人員楊裕忠，但未能搬動泵車臂架。宋兵接到電話后立即趕往事故現(xiàn)場，組織人員施救。銀海建設(shè)公司安全員姜衛(wèi)兵先后撥打120和110電話求救。宋兵安排人員用塔吊吊起泵車臂架，將被壓人員楊裕忠救出，120救護(hù)車將2名受傷人員送往南通瑞慈醫(yī)院救治，楊裕忠經(jīng)搶救無效于當(dāng)天死亡。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約191.2萬元。
死者：楊裕忠，男，身份證號碼為3206**********6418，住址：江蘇省啟東市近海鎮(zhèn)愛民村二組43號，建能勞務(wù)公司工人。
傷者：劉西良，男，身份證號碼為3704**********421X，住址：山東省滕州市西崗鎮(zhèn)大屯村365號，建能勞務(wù)公司工人。
四、調(diào)查取證情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請3名專家，對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，情況如下：
1.事故現(xiàn)場地面情況
混凝土泵車東西向停位支撐在主廠房西南角，泵車回轉(zhuǎn)中心距南墻12.3m，距西墻30m。
2.事故現(xiàn)場樓面情況
事故現(xiàn)場樓面為開闊平整的混凝土地面，泵車臂架下墜后軟管接頭距南墻面約23.5m，軟管長度2.5m；泵車第4、5、6節(jié)臂擱置在3層屋面澆筑面上。
泵車第4節(jié)臂架油缸平衡閥正下方有一根腳手架豎直鋼管西側(cè)有明顯紅色油漆，和油缸紅顏色吻合；鋼管東側(cè)有發(fā)亮的痕跡，和油管亮色吻合。
3.事故泵車基本情況
事故混凝土泵車型號HB62V，生產(chǎn)廠家為徐州徐工施維英機(jī)械有限公司，出廠日期2020年9月20日，出廠編號202002788，產(chǎn)品合格證號YS418000005561，車輛牌照蘇F9114V，混凝土泵車第5節(jié)臂架上有“禁止臂架下方站人”標(biāo)識。事故發(fā)生時(shí)該泵車已累積泵送方量10.4萬立方米，最后一次維保時(shí)間2021年9月4日，維保內(nèi)容為發(fā)動機(jī)更換機(jī)油、料斗攪拌軸更換密封件、廠家更換4臂油缸密封件。
4.事故泵車受損部位情況
泵車第4節(jié)臂油缸油管彎曲變形，平衡閥和油缸連接失效，平衡閥開口成V型。有三根螺栓固定平衡閥，螺栓規(guī)格為M6，將平衡閥拆除后發(fā)現(xiàn)，一根螺栓斷裂，兩根螺栓彎曲變形。
5.李軍操作工持證上崗情況
李軍，1981年2月12日出生，身份證號3206**********1853；持有建筑業(yè)技能崗位考試服務(wù)中心頒發(fā)的混凝土泵車操作證，發(fā)證時(shí)間：2019年6月19日，證書有效期6年，證書編號1919JX01TBCD00021；持有A1、A2、E駕駛證。
（二）合同簽訂情況
1.混凝土買賣合同簽訂情況。
2021年2月25日，銀海建設(shè)公司與國石混凝土公司簽訂商品混凝土買賣合同，雙方約定工地現(xiàn)場交貨。
2.勞務(wù)分包合同簽訂情況。
2021年2月28日，銀海建設(shè)公司與建能勞務(wù)公司簽訂勞務(wù)分包合同，雙方約定，銀海建設(shè)公司將承接的捷捷微電公司項(xiàng)目勞務(wù)項(xiàng)目分包給建能勞務(wù)公司，承包方式為瓦工勞務(wù)單工種分包。
（三）安全生產(chǎn)管理情況
銀海建設(shè)公司與國石混凝土公司雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查和協(xié)調(diào)。
（四）專家分析報(bào)告（節(jié)選）
事故成因分析。泵車操作工在全部打開泵車6節(jié)臂泵送混凝土過程中將第4節(jié)臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，致使油缸向西擠壓鋼管，進(jìn)而鋼管向西擠壓油管，最終導(dǎo)致一根螺栓斷裂平衡閥開口；在平衡閥開口后，油缸內(nèi)的高壓液壓油從開口處溢流，導(dǎo)致4、5、6節(jié)臂快速下墜；加之臂架下方有人員在施工，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
泵車操作工在操作泵車時(shí)，未按泵車安全操作規(guī)程進(jìn)行操作，疏于觀察，將第4節(jié)臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，臂架觸及腳手架損壞液壓平衡閥，造成液壓油泄漏臂架摔落。
（二）間接原因
1.混凝土公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與施工總承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對員工安全教育培訓(xùn)不到位。
2.施工總承包單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與混凝土公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。
3.建能勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
4.監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師，現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)化建設(shè)項(xiàng)目工程“10·1”混凝土泵車臂架傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故相關(guān)人員的處理建議
1.李軍，泵車操作工，在操作泵車時(shí)，未按泵車安全操作規(guī)程進(jìn)行操作，疏于觀察，將第4節(jié)臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，臂架觸及腳手架損壞液壓平衡閥，造成液壓油泄漏臂架摔落。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
處理建議：由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.黃宏生，國石混凝土主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對員工培訓(xùn)教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
3.張娟梅，銀海建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
4.張輝，建能建筑主要負(fù)責(zé)人，對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
5.江鵬，建設(shè)項(xiàng)目工程總監(jiān)理工程師，現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
（二）對事故責(zé)任單位的處理建議
1.國石混凝土公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與施工總承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對員工安全教育培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
2.銀海建設(shè)公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與混凝土公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）國石混凝土公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)；加強(qiáng)員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）銀海建設(shè)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)與有關(guān)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控和安全隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，有效開展隱患排查治理；加強(qiáng)對工程建設(shè)和安全生產(chǎn)的全面管理，嚴(yán)格把關(guān)，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)督促整改。
（三）建能勞務(wù)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，及時(shí)消除事故隱患。
（四）城市建設(shè)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)理工作職責(zé)，及時(shí)制止相關(guān)施工人員違章作業(yè)情況，防范類似事故的再次發(fā)生。
（五）園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局要吸取教訓(xùn)、舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)建筑施工工地的日常安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為。
捷捷微電“10·1”混凝土泵車臂架
傷害事故調(diào)查組
捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)化建設(shè)項(xiàng)目工程“10·1”混凝土泵車臂架傷害事故調(diào)查報(bào)告.docx